E-diagnostic
CoursOutils transverses

Modèles de mauvais fonctionnement

Le modèle de mauvais fonctionnement de l'opérateur humain présenté ici est celui de REASON. Il permet d'établir un diagnostic d'erreur humaine à partir d'une taxonomie intégrant trois modes : les ratés, les lapsus et les fautes. Les ratés et les lapsus sont dus à des défaillances dans l'exécution et/ou la mémorisation d'actions préalablement sélectionnées, alors que les fautes sont dues à des défaillances dans la sélection de tâches, donc dans la planification.

Par rapport au modèle de bon fonctionnement de l'opérateur humain, les ratés et les lapsus se retrouvent dans le comportement de bas niveau basé sur les habiletés. Les fautes se manifestent dans les deux autres types de comportement humain, i.e. les comportements basés sur les règles et les connaissances. Elles concernent une dérive entre l'intention de l'opérateur et celle qu'il aurait du avoir pour satisfaire les objectifs du procédé.

Les actes risqués présentent ici une intention préalable d'agir sur le procédé. Les actions dites non intentionnelles sont les actions pour lesquelles l'opérateur humain n'avait pas l'intention de diverger par rapport à ce qu'il avait prévu, mais pour lesquelles le résultat obtenu est néanmoins différent de celui attendu. Ce sont donc les ratés (i.e., défaillances attentionnelles comme l'omission, l'inversion, le désordre) et les lapsus (i.e., défaillances de la mémoire comme l'omission d'actions planifiées, l'oubli d'intentions). Dans les actions dites intentionnelles, il n'y a pas de divergence entre ce qu'avait prévu de faire l'opérateur humain et ce qu'il a fait réellement. On distingue alors la faute de la violation : il y a faute quand le résultat obtenu est différent du résultat prescrit sans intention de divergence, alors qu'il y a violation quand cette divergence est volontaire. Les actions intentionnelles regroupent donc les violations (e.g., violations routinières, actes de sabotage), les fautes basées sur les règles (i.e., mauvaise application d'une bonne règle, application d'une mauvaise règle) et les fautes basées sur les connaissances (i.e., difficulté de diagnostic, récapitulatif biaisé).

L'action erronée peut être diagnostiquée à partir des différentes caractéristiques de la tâche à réaliser : les paramètres temporels (i.e., la durée d'exécution, vitesse d'exécution, date de début de l'action, synchronisation, séquencement, etc), les paramètres physiques (i.e., intensité physique nécessaire à la réalisation de l'action, distance par rapport à son impact, espace dans lequel elle est réalisée, etc.) ou les paramètres fonctionnels (i.e., complexité, objectif, décomposition, fréquence, etc.). Une action peut alors être omise, interrompue, remplacée, confondue ou inversée avec une autre action, répétée ou insérée dans un plan alors qu'elle ne le devrait pas, exécutée trop tôt ou trop tard, etc.

Une action erronée peut non seulement se définir à partir des caractéristiques ou conséquences observables, mais aussi être le résultat de facteurs internes relatifs aux différents stades comportementaux de la résolution de problème. Les erreurs se propagent alors de la manière suivante :

  • Une erreur d'acquisition est le résultat du processus de perception ou d'interprétation d'une situation réelle. Lorsque le résultat de l'acquisition est erroné, ceci se traduit par une dérive entre la représentation que l'opérateur a du système et l'état réel de ce dernier. Cet écart de représentation peut alors avoir des conséquences sur le traitement de l'information et de ce fait sur l'action.

  • Ensuite, une erreur dans le processus du traitement de l'information est soit une erreur de traitement d'informations correctes, soit le traitement d'informations erronées, soit une erreur de traitement de mauvaises informations. Le traitement de l'information est donc erroné lorsque son résultat ne correspond pas avec les prescriptions relatives à la situation réelle. L'erreur de traitement de l'information inclut non seulement l'erreur de pronostic intrinsèque de la situation réelle courante, c'est-à-dire l'opérateur décide de rester inactif alors que la situation courante nécessite une intervention de celui-ci, et l'erreur de pronostic de la situation future, c'est-à-dire l'erreur d'évaluation de l'évolution future du procédé suite à une action de l'opérateur. A ce stade, le diagnostic consiste à comparer la situation courante perçue avec la situation précédente et le pronostic permet une évaluation de l'évolution future du procédé par rapport à la situation actuelle.

  • Enfin, contrairement aux processus internes d'acquisition et de traitement d'une situation, c'est une action sur le procédé qui peut modifier l'état de celle-ci. Une erreur d'action est soit une bonne exécution d'une mauvaise action, soit une erreur d'exécution d'une bonne action, soit une erreur d'exécution d'une mauvaise action. Le résultat de l'action est alors interprété par rapport aux exigences de la situation qui vient d'être analysée.

La propagation intra-individuelle d'une erreur se réalise de différentes manières selon les trois niveaux d'occurrence d'erreur, à savoir l'acquisition, le traitement de l'information ou l'action :

  • Une erreur sur un niveau peut générer une erreur de même niveau.

  • Une erreur sur un niveau peut générer une erreur dans un autre niveau.

  • Une erreur peut générer une séquence d'erreurs.

  • Etc

La propagation d'une erreur humaine est non seulement un processus individuel mais aussi collectif. Ainsi, par exemple, une erreur individuelle d'acquisition ou de traitement de l'information peut se propager à partir d'actions de communications orales via un téléphone ou une radio, ou de communications écrites via une messagerie électronique. Pour l'interlocuteur de cet opérateur humain, une erreur d'acquisition devient alors soit une erreur d'acquisition d'un message correct, soit l'acquisition d'un message incorrect, soit une erreur d'acquisition d'un message incorrect. Il est ainsi possible de déterminer le parcours des erreurs depuis leurs sources jusqu'à leurs cibles, en distinguant celui qui commet l'erreur et celui qui raisonne dans l'erreur.

D'autres facteurs externes tels que les facteurs environnementaux peuvent être intégrés dans le processus de diagnostic d'erreurs humaines. Par exemple, par rapport à différentes frontières déterminant les capacités des ressources disponibles, l'acceptabilité des coûts de production et de la sécurité, des barrières ou des redondances peuvent être mises en oeuvre afin de garantir les possibilités d'actions humaines dans une zone prédéfinie et diagnostiquer les erreurs humaines au plus tôt pour optimiser les performances du procédé.

Toutefois, des contraintes diverses ayant pour objectif une réduction des coûts de production ou des ressources opérationnelles peuvent amener les opérateurs humains à outrepasser les limites fonctionnelles de sécurité par exemple et de définir une marge de migration acceptable tant qu'il n' y a pas d'accident ou d'interdiction répressive.

Moyens pour le diagnosticModèles de bon fonctionnement
AccueilRéalisé avec SCENARI